医生的修炼

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《医生的修炼》

荐 语

本书记录了阿图·葛文德医生经由实习到正式参与临床手术工作多年里的医学观察，分享了一位外科医生成长的历程。

在这漫长的路途中，他关于医疗最终极的不确定性问题的探究，让我们看到医生对待病人、对待生命的无限怜悯与对医疗行业发展的关注及理性思考。

医生作为和我们一样的普通人，却在人类中间担任救死扶伤的角色，这无疑是一个挑战极限的任务——要用作为个体的医生所能掌握的知识与技能的有限去对抗层出不穷因人而异的疾病的无常。

阿图也曾有挣扎、困惑与对自我的怀疑，然而抱着“一切是为了病人好”的信念，他始终在这条道路上坚持前行，并最终成长为一名成熟的外科医生，而他的修炼也仍在继续。

作 者 简 介

[美]阿图·葛文德（Atul Gawande）

生于纽约布鲁克林区一个医生世家，毕业于哈弗医学院，而曾在牛津大学攻读著名的PPE专业（哲学、政治和经济学）的经历，对他在医学人文思想和社会支持方面的看法产生了巨大影响。

他积极主动地普及医学知识，对医疗体制进行思考与变革，曾任克林顿政府卫生医疗政策高级顾问，而他撰写的探讨医疗费用问题的文章《成本的难题》（The Cost Conundrum）更成为了触动奥巴马医改的催化剂。

精 华 解 读

以下内容为《医生的修炼》一书精华解读，供广大书友们学习参考，欢迎分享，未经允许不可用作商业用途。

目 录

一、 医生的成长

1. 第一个手术

2. 医生的成长VS病人的牺牲

3. 像机器一样完美

4. 通向完美之路

5. 治疗不当VS精益求精

6. 医生成长的进阶——身份认同与处境观察

二、 医生的探索

1. 13号、星期五、月圆夜效应

2. 疼痛的迷雾

3. 孕吐30周

4. 一说话就脸红的女主播

5. 吃个不停的人

三、 医生的思考

1. 要不要做尸体解剖呢？

2. 科学是揭示真相的唯一标杆吗？

3. 医疗决定到底该由谁来做？

4. 面对不可思议的直觉，该如何决断？

正 文

一位医学院的学生是如何成长为可以独立操刀掌控一台手术的外科医生的？

在行医施药的过程中医生都会遇到一些什么难解之谜呢？他将如何进行探索并解开疑问？

而在面临“治疗每个前来求医者的各项疾病”所需要的技能与个人所能掌握的技能之间巨大的落差，医生又有哪些思考？

请跟随本文的脚步，通过医生的成长、医生的探索以及医生的思考三部分来探究阿图医生为我们梳理的、关于医生的修炼。

一、 医生的成长

1. 第一个手术

阿图的第一个手术是为病人植入中心静脉导管。该手术常用于建立输液通道，为病人补充营养或辅助测量中心静脉压。

这个手术需要医生先为病人在胸部做局部麻醉，然后找到通常位于锁骨下方的一根直通心脏的大静脉血管，扎下注射器后，回抽看是否能抽到呈暗红色的静脉血，如果成功则拔下注射器但保留针头位置不动，将一根金属线从针头中穿过，让它顺着血液的流动自行滑进静脉血管。

当心脏监护仪监测出它已到达心脏时，再将针头拔出，并使用血管扩张器将静脉上的孔扩大，然后拆封中心导管，将它顺着金属导管放进去，最后取出金属线，用肝磷脂溶液清洗导管并将它缝在病人胸口。

阿图的第一场手术就在资深的苏医生指导下开始了，虽然手术最终顺利完成，但由于紧张和缺乏经验，在操作过程中，他还是犯下不少疏失——手术开始前忘记要检查病人身体数据、忘记在病人肩胛骨下垫毛巾、忘记准备用来冲洗导管的注射器、放置金属线时另一端差点碰到没消毒的床单……

这些问题都被苏医生及时纠正，并成为阿图在实践中摸索出的真知：它们提醒他下次可以做得更好，尽量减少这些可避免的过失。但是有一件事却令他耿耿于怀，就是他无法找准大静脉血管的位置——这一次是在扎错两次的情况下由苏医生代劳的。

而在手术过程中，苏医生一直以专业的态度耐心地指导阿图并保障着病人的安全，她在事后鼓励阿图，告诉他下次一定可以做得更好。

然而后来的几次中心静脉植入手术中，阿图做好了完美的准备工作，将那些可避免的失误都一一改过，但他仍然无法找准病人的静脉位置，以至于他在很长的一段时间里都不想再去做这个手术，但总是事与愿违，一旦有需要，他还是需要去做。

然后有一天，奇迹出现了——一位体重超过140公斤的巨型病人需要装中心静脉导管，阿图被指派去完成这项任务，这一次他顺利地独自完成了任务，在旁指导的苏医生也忍不住夸赞“做得漂亮！”并且在此后，他发现他都能够不需犹豫、不需恐惧，可以很容易地按着手术流程为病人安装中心静脉导管了！

他事后仔细思索，他认为这是练习的成效。外科医生们深信：技术可教，刚毅难学。所以要他们选择是由一个不厌其烦、努力练习的博士还是一个天生手巧的天才雕刻家来做自己的徒弟，他们每一次都选了博士。

阿图说：

“外科训练其实就要不断重复这样的过程：开始时到处碰壁，然后一点一点地摸索，最终掌握了一些技巧。

……

我发觉自己既不是天才，也不是傻瓜，但是通过不断地练习，我就可以做到。”

2. 医生的成长VS病人的牺牲

上述的经历也让阿图开始思考，究竟一个医生是如何成长的？他回想起了自己到外科做实习医生的第一天发生的一件事情：

有一个20来岁的年轻女孩子因为落座的时候餐椅突然自行散架而不慎踩到了椅腿上的螺钉，疼得龇牙咧嘴。

阿图认真地观察后认为螺钉已经深埋进她大脚趾的骨头中，却并没有出血。那么接下来应该给她打破伤风针，然后取出螺钉即可，但是由于缺乏经验，他打完针有些不知所措，为了确认是否要拔出螺钉他几次寻找当天值班的伦格医生请教，直到得到肯定的回答。

当他回到办公室，告诉病人他将取出螺钉时，已经做好了心理准备她可能会质疑：“你？”但她只是说：“好的，医生。”

最后阿图取出螺钉，并为她清洗了伤口，提醒她要小心感染。病人告诉他虽然脚还有些疼，但已经可以走路了，走之前她还不断向阿图道谢。那天晚上，阿图兴高采烈地回家了。

他终于发现：外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。而他做泌尿科医生的父亲也告诉他，作为一名医生，尤其是外科医生，学习是一辈子的事情。

因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须不断学习新东西，医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习。不能适应新技术也就意味着降低治愈病人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。

但这也面临一个问题：医生与其他人不一样的地方在于，他们是用人在做练习。

这意味着，无论是医生尚不熟练时，或是一项新技术尚不成熟时，医生需要拿病人练手，这是出于对人类集体利益的考量，如果没有新技术的成熟、没有年轻医生的成长，技术会永远滞后，而医术精湛的老医生也一定会有退休的时候，这样的牺牲是必要的。

但是具体到个人身上，有哪个人愿意说：“好啊，你可以在我身上练习。”

阿图坦诚地告诉我们，就连医生本人也会因为对医疗体系的了解而挑选更资深的医生为前来就诊的家人朋友进行诊治。

所以很多年轻的住院医生为了获得手术机会不得不向病人撒一些模棱两可的谎言，诸如“我只是助手，手术将由主治医生操刀”、“手术出现问题的概率只有不到5%（而前提是由技术精熟的医生来完成的话）”等等。

所有人都认为，如果可以消灭学习过程那该多好，但这不可能，学习的过程不仅存在，而且十分漫长。

阿图也说，虽然不可避免，但这样的挑选，如果不是每个人都有机会，那么还是不要有选择的机会比较好。

3. 像机器一样完美

长久以来，西方医学界不断追求的一个目标就是近乎机器的完美。所以在1996年夏天有了一场医学界的“深蓝大战”：

就职于瑞典兰德大学附属医院、负责冠状动脉特护病房的50岁的汉斯·沃林（Hans Ohlin）医生与电脑展开了一场辨心脏病发作的心电图的比赛。

实验组织者拉尔斯·伊登布兰特（Lars Edenbrandt）为了弄清是否由电脑辨认心电图可以避免更多误诊，特地请来沃林参与实验，要知道沃林可是瑞典顶级的心脏专科医生。

伊登布兰特共挑选出2,240份心电图，而其中恰好一半是心脏病发作的。

最后沃林正确挑选出了620份，电脑的成绩则是738份，以20%的优势击败了专家。

为什么电脑能胜过人脑呢？社会学家罗宾·道斯（Robyn Dawes）认为，人是容易变的，人们很容易受到他人意见的影响，此外，看事情的角度、最近的经验、注意力的分散以及信息的传播方式都影响着我们的判断。

并且人类不善于全面考虑各方面因素。而一个好的电脑程序可不一样，它总是可以迅速自动而平等地关注每一个因素。

那么医学的未来就是完美的机器将取代医生的诊断吗？

4. 通向完美之路

以一门简单的外科手术——疝气修补手术为例。在大多数医院，治疗疝气是将凸起推回去再修补腹壁，也就花90分钟左右，费用却要4,000美元。且无论是在哪家医院，10%~15%的疝气手术会失败，需要重新修补。

然而在肖尔代斯医院——加拿大多伦多郊外的一间小诊所，那里的一台疝气修补手术只需30~45分钟，手术失败需重新做的比率不到1%，费用也只是其他医院的一半。

他们成功的秘密是什么？在肖尔代斯医院，有12名医生专门做疝气修补手术，其他的手术都不做，他们每年要做600~800例疝气修补手术，比大多数医生一辈子做得还要多。

他们成功的另一个因素是：他们分析了所有可能的变化，想好了一切补救措施。通过不断地练习，很多问题就会迎刃而解。

如果说瑞典心电图研究的中心问题是机器是否可以取代医生的话，那么肖尔代斯医院的例子则说明，我们可以把医生训练得像机器一样。

这种超级专门化不仅带来了极高的手术成功率，也带给人们更深的思考：医生是否必须在接受完整的训练后才能提供最好的医疗照顾？

可以预见的是，医生以后将不得不让电脑取代他们做一些诊断决策，但对医疗器械化的反对仍会持续一段时间，因为随着科学技术越来越发达，而人性色彩却显得愈加薄弱。

现在的医学关怀已经很缺乏人性的温情，倘若继续技术至上，人类会感到越来越孤独。

阿图认为怜悯与科技并不是水火不容的，它们也可以相辅相成，医生有义务引导病人，要成为病人的向导和知己，医疗网络系统可以诊断病症，但我们仍需要医生帮助病人恢复健康。

5. 治疗不当VS精益求精

你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数差医生身上，但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次。

即使可以打医疗官司也于事无补，事实上医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。

而有关医疗官司，如果把过失放大，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题，这种扭曲的制度造成了医生和病人间的敌对关系。

而有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与死亡病例讨论会”。简称为M&M，几乎所有的教学医院每周都会开一次这样的会议。

在这里他们可以关起门来认真检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更好。

其实发病率和死亡病例讨论会的本质似乎有些矛盾：

一方面强化“错误不能被宽恕”这种观念，另一方面会议每周举行一次，又等于承认了错误是医学中不可避免的一部分。

我们知道，医生以普通人类之姿对抗强大而无垠的病魔是多么悬殊的力量对比，但是我们面对医疗过失与失败率就真的束手无策了吗？

美国的麻醉改良进程告诉我们，并非如此：

20世纪40年代，每2,500次手术中就有一个麻醉死亡的案例。

从60年代到80年代这20年间，麻醉致死率一直维持在万分之一到万分之二之间。

麻醉科医生艾莉森·皮尔斯（Ellison Pierce）仍觉得这样的死亡率过高，他开始收集麻醉致死的案例进行研究，并在当选为美国麻醉医师协会副主席后积极动员协会集中反思麻醉致死的原因和改进方法。

他接受了麻醉机设计师杰弗里·库珀（Jeffrey Cooper）的一些建议，也找来机器厂商商量。

为了引起注意，皮尔斯成立了一个基金会来赞助麻醉问题的研究，很快他的努力有了成效：

麻醉科医生的工作时数减少了；厂商在设计机器时开始考虑操作者可能会犯的错误，麻醉机内也增加了控制阀，避免跑出两种以上的麻醉气体……

不到10年麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以前的1/20。

而美国的麻醉改良不仅于此。斯坦福大学的麻醉教授戴维·伽巴（David Gaba）把重点放在麻醉科医生的身上。

他领导的一个团队设计出了一种麻醉危险模拟系统，这其中包含了一个真人大小、由电脑操控的近乎仿真的假人，可以模拟麻醉手术过程中的人体变化，他甚至还能自动制造一些紧急情况。

毫无疑问，麻醉科引领了其他医学领域去分析和改变医疗系统的弊端。

而阿图也在一次胆囊切除手术中，由于多看了一眼而没有切断病人的胆总管，使病人不至于承受胆汁回流造成肝脏永久性损伤的危害。

他从这次手术中学到的一点就是错误很容易发生。但是他也表示：

尽管统计学家说，总有一天我会不小心切到病人的胆总管，但我还是相信，每一次为病人做胆囊切除手术的时候，如果我小心谨慎、明察秋毫，还是可以化险为夷的。这不是自负，而是作为一个好医生必须有的信念。

看来，对于医疗过失的矛盾该如何去看待，阿图已经有了自己的注意了，他在本段最后说道：

不管设想得如何周到，医生还是难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。

6. 医生成长的进阶——身份认同与处境观察

当关于知识与技能的思索伴随着他的实践逐渐形成自己的看法与将要坚持的方向时，阿图在医院当住院医生的时间也到了第六个年头。

他开始有机会前往芝加哥参与每年一次的全美外科医师学会的年会，年会通常为期一周左右，在年会上，每天会有多场临床研讨会（医生探讨临床手术经验）、看片会（主办方展播外科手术纪录片）与外科论坛（研究人员探讨他们的研究工作），此外重头戏是有无数医疗器械厂商会在会场布展，向医生们推销自己的产品。

参加年会对阿图来说，最大的收获是让他明白了这样的年会对于一个外科医生来说的意义：

医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。病人一个接一个来，手术一台接一台做。到头来，你仍是孤零零的一个人。

好不容易成功完成胃癌手术，而这种喜悦却不知道该跟谁分享。病人术后因并发症死亡，又有谁了解你的感受？你一个人面对家属的指控、谩骂，一个人为了医疗赔偿跟保险公司据理力争。

然而在这儿，你会发现同伴，他们与你探讨自己遇见的各种病例、趣事、与你相似的遭际，一切的一切，都让你觉得不再那么孤独。

而对于医生身份与处境的观察，无疑令阿图又进一步成长了。

这次，触发他思考的是这样一个问题：一个好医生是怎么变坏的？

书中有这样一个案例：

现年56岁的骨科医生哈里森，曾经是一位非常受人敬仰的大夫，他的骨科手术很厉害，很少会有失误，其他医生的朋友或家人需要做骨科手术都会请哈里森帮忙，十几年来哈里森是他们医院最忙的医生，但后来，他开始变得粗心大意，不负责任，不但没把病人医好，甚至有时还使得病人受到更严重的伤害。

同事都对此十分震惊，这种糟糕的情形拖了几年后，他终于被开除了。

阿图找到哈里森，企图了解他的变化原因，也很担忧他未来的出路。

哈里森告诉他，曾经自己是最好的医生，并有着“有求必应”的名声，他开始变得越来越忙。同时，他刚成为主治医生时，年收入是20万美元。

后来名气大了，病人和手术越来越多，他赚的钱也越来越多，他发现如果他再努力一点，一年就可以赚30万美元，再拼命一点，年收入甚至能达到40万美元。

据同事说，他对“业绩之王”的称号非常在意。在这十几年里，他每周都得工作80~90小时，有时甚至达到100小时。

因此如果手术时间拖延了、急诊冒出新病人或者在手术时出现无法预测的问题他都必须马上解决，以免打乱自己的计划。

据阿图的了解，像哈里森这样的问题医生不在少数，而一般情况下，医学界对问题医生的处置有一套公开明确的方法，就是由他的同事联合起来驱逐他，不要让他继续危害病人，同时收集证据并向主管部门举报，吊销问题医生的行医执照。

然而现实中很少有人这么做，同事们往往由于不忍心、采取私下劝告等原因，会耽误好几年，直到问题医生对病人的伤害令他们忍无可忍，或者问题医生发生重大过失而被曝光。这对于病人和问题医生来说，无疑是两败俱伤。

后来，阿图在1998年参与的一次医学会议上遇到了肯特·内夫（Kent Neff）关于拯救问题医生的报告，于是与他取得联系，并参观了他的工作成果。

内夫的工作主要是接收所有的问题医生，为他们做身体检查，并做其他的一些测试题，与他们沟通，要求他们一次一次说出自己的经历，并与其他三名医生一起做出最终的评估。

他们会将最终的报告送到问题医生所在的医院，提出一些正式的意见，说明问题何在，是否能继续工作以及是否需要治疗、接受什么样的治疗等。

内夫这个评估计划的好处在于，万一出现问题，问题医生知道去哪里求助，同事也不必扮演法官的角色，内夫和他的同事已经拯救了好几百位医生的职业生涯，这同时也意味着几千病人将免受医疗事故之害。

二、 医生的探索

在这一阶段，阿图对医生的工作已经有了深切的感悟和成熟的认识，他从执着对于本职工作的世界观的树立到较能轻松地展开工作，并开始观察记录日常生活中一些有趣的探索发现，比如下面这些事情：

1. 13号、星期五、月圆夜效应

在西方，一年之中不论哪个月的13号，如果逢着正好是星期五，那么这一天会特别倒霉的说法一直广为流传，这样的说法有很多人都信。

阿图认为从事外科医生这样科学类的工作的人，应该是崇尚理性的，却发现他的同事们竟然也相信这个传说。

那天他们聚在一起商量下个月急诊间夜班的排班，当发现大家都有意识地避开了13号星期五这一天时，阿图勇敢地在这一天填上了自己的名字，同事提醒他：“做好准备吧，这一天你会很忙的。”阿图不以为意。

后来他留意到那天是个月圆夜，月亮也一直被认为与人类的情绪周期会有关系，他突然有一瞬间产生了那天会不会真的有不好的事情发生的感觉。

他想，只要有证据，这些谣言就可以不攻自破，于是他前往图书馆查找资料。

然后发现的确有一篇研究人员以伦敦一个社区为研究对象，比较13号星期五和6号星期五这两天因车祸而住院的人数。

结果尽管13号星期五路上的车比6号的要少，然而在13号星期五这天因车祸受伤的人却比6号星期五那天多了52%，作者的结论是：13号星期五这天不吉利，所以人们最好还是待在家里，减少外出。

然而，待在家里就不会出现意外吗？作者并没有讲，阿图告诉自己，这样的研究只有1个，而且只是针对一个社区做的研究，并没有太大说服力。

而后他又检索到上百篇关于月亮与人类行为的文章，有一篇长达5年的研究，追踪了澳大利亚新南威尔士一家医院里食物中毒或企图自杀的病例，研究结果证明女人在满月之时服药自杀的比例要比在新月的时候少25%。

然后他发现有其他类似的研究居然也得出了类似的观点。然而继续查找，看研究人员调查其他一些事件与月亮周期性的关系，阿图特别关注了一下是否月圆时看急诊的人会变少，结果没有人发现月亮和这些事件有明确的关联。

于是他松了一口气，心满意足地离开了图书馆。然而真的到了阿图值晚班的那个13号星期五，他却果然如同事所言，一整晚忙个不停，一个接着一个病人被送到急诊科来。

2. 疼痛的迷雾

每一种疼痛都有故事。

这里，阿图碰到一名叫昆兰的建筑师，他曾不小心从工地的脚手架上摔下来，在这次摔伤中，他的背部并无明显损伤。

可是到了秋天时，他的背痛突然开始发作，并且在往后的日子里愈演愈烈，甚至影响到正常的工作和生活，他最后求助于疼痛科医生。

后来他的故事也被阿图发现了，阿图看过昆兰的CT扫描片子、检验报告、X光片和超声波等一大堆检查结果，但是从这些资料中都无法看出他为何背痛。通常情况下，医生遇到这样的病人，都不相信他们真的有病，结论往往是：这是他们臆想出来的毛病。

接下来的日子里，阿图亲自去拜访了昆兰和他的主治医生凯斯，并在凯斯的启发下查找了各种资料，找到了关于疼痛的最新研究结论，就是我们的大脑，不仅会对身体受到的物理伤害进行反应，它也可以主动制造疼痛。

类似昆兰这样，找不出原因的疼痛病人还有许多，在他们的大脑中，掌管局部疼痛的区域更容易被刺激到，一旦他们在大脑中受到刺激，就会产生疼痛的感觉。

3. 孕吐30周

下文省略。请前往官网查询。